Tăng kali máu trong thực hành lâm sàng
Tăng kali máu là một cấp cứu điện giải vì độc tính không chỉ phụ thuộc con số kali, mà còn phụ thuộc tốc độ tăng, nền bệnh tim và thận, đặc biệt là tác động lên dẫn truyền tim. App này ưu tiên hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, đối chiếu với Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng kali máu 2026 của Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam (VNACCEMT) và Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam (VUNA), gọi tắt là Khuyến cáo VUNA + VNACCEMT 2026 trong toàn app. Các nguồn UKKA, KDIGO và ERC được dùng để kiểm tra tính an toàn và bổ sung theo dõi.
1. Khi nào tăng kali máu trở nên nguy hiểm?
Bộ Y tế 2024 nhấn mạnh tốc độ và phương thức điều trị phải dựa đồng thời vào mức kali máu, tốc độ tăng, ECG và biểu hiện thần kinh cơ. Mức trên 7 mmol/L, hoặc có mất sóng P và rối loạn dẫn truyền trong thất, được xem là cần xử trí tối khẩn. Rối loạn dẫn truyền hoặc triệu chứng thần kinh cơ cũng là tín hiệu phải nâng mức xử trí. Khuyến cáo VUNA + VNACCEMT 2026 xếp kali từ 6,5 mmol/L trở lên và/hoặc có biến đổi ECG giai đoạn nặng là tăng kali mức độ nặng, khớp với thực hành cấp cứu quốc tế, vì vậy app dùng khoảng 6,5-7,0 mmol/L như một vùng cảnh báo cao dù Bộ Y tế 2024 vẫn mô tả 6-7 mmol/L là mức trung bình nếu không ảnh hưởng dẫn truyền tim.
ECG có thể tiến triển từ sóng T cao nhọn, PR kéo dài, P dẹt hoặc mất, QRS giãn rộng, đến dạng sóng hình sin, nhịp chậm, nhịp nhanh thất, rung thất hoặc ngừng tim. Tuy nhiên ECG có thể chưa thay đổi ngay cả khi kali rất cao, vì vậy không nên dùng một ECG bình thường để loại trừ nguy cơ.
2. Ba mục tiêu điều trị cần nhớ
Bảo vệ cơ tim bằng Calci khi có độc tính tim. Chuyển kali vào trong tế bào bằng Insulin phối hợp Glucose và Salbutamol. Cuối cùng loại kali khỏi cơ thể bằng bài niệu, thuốc gắn kali hoặc lọc máu. Calci có tác dụng rất nhanh trên màng tế bào nhưng không làm giảm nồng độ kali. Insulin và Salbutamol chỉ dịch chuyển kali tạm thời nên luôn phải nghĩ đến biện pháp loại kali thật sự khỏi cơ thể.
Bộ Y tế 2024 ưu tiên Calci gluconat 10% 1 g tĩnh mạch trong 2-3 phút khi có ECG đe dọa hoặc loạn nhịp do tăng kali và không ngộ độc digitalis, phối hợp Insulin nhanh 10-15 IU với Glucose 10% 500 mL trong 15-30 phút và Salbutamol khí dung. Khuyến cáo VUNA + VNACCEMT 2026 cho phép dùng Calci theo kinh nghiệm ngay khi kali từ 6,5 mmol/L trở lên, kể cả khi chưa kịp làm ECG, nên app cũng đưa Calci vào danh sách ƯU TIÊN XỬ TRÍ từ ngưỡng này. Về liều lượng, Khuyến cáo VUNA + VNACCEMT 2026 dùng Calci gluconat liều cao hơn (30 mL, 3 g, tiêm trong 10 phút) và pha Insulin với dung dịch Glucose ưu trương thể tích nhỏ hơn nhiều (50-125 mL) so với QĐ 2388/BYT, nên phần phác đồ chi tiết của app trình bày cả hai lựa chọn liều để chọn theo chế phẩm sẵn có tại cơ sở. Bicarbonat không phải thuốc hạ kali thường quy, vai trò chủ yếu khi có toan chuyển hóa cấp tăng chloride hoặc khoảng trống anion bình thường và cần cân nhắc tình trạng thể tích.
3. Vì sao phải theo dõi glucose và kali sau điều trị?
Insulin có thể gây hạ đường huyết, đặc biệt ở người bệnh suy thận. Đồng thời, tác dụng chuyển kali vào tế bào chỉ kéo dài vài giờ. Nếu nguyên nhân làm tăng kali vẫn còn hoặc khả năng thải kali kém, kali có thể tăng trở lại. Vì vậy cần theo dõi glucose thường xuyên sau Insulin và kiểm tra lại kali sớm để đánh giá đáp ứng, sau đó tiếp tục theo dõi tái tăng.
4. Tư duy nguyên nhân: thải kém, chuyển dịch hay giải phóng?
Trong bệnh viện, nguyên nhân thường là tổ hợp nhiều yếu tố. Suy thận làm giảm bài tiết kali. Ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin, kháng aldosterone hoặc thuốc giữ kali làm giảm thêm khả năng thải. Toan chuyển hóa hoặc thiếu Insulin đẩy kali từ nội bào ra ngoại bào. Tiêu cơ vân, bỏng hay ly giải khối u tiếp tục giải phóng kali. Vì vậy chỉ điều chỉnh thuốc hoặc chỉ dùng Insulin mà không xử lý nguyên nhân nền thường dẫn đến tái tăng kali.
Giả tăng kali cũng cần nhớ, nhất là khi mẫu tan máu hoặc kết quả rất cao nhưng lâm sàng và ECG không tương xứng. Tuy vậy, khi có dấu hiệu ECG đe dọa thì không nên chờ xét nghiệm xác nhận mới bắt đầu điều trị.
5. Khi nào phải nghĩ đến lọc máu cấp cứu?
Bộ Y tế 2015 mô tả thận nhân tạo ngắt quãng là biện pháp loại kali hiệu quả và nhanh, chỉ định ở tăng kali nặng có biểu hiện trên ECG hoặc khi đáp ứng kém với lợi tiểu. Trong suy thận cấp, Bộ Y tế cũng liệt kê kali trên 6 mmol/L tăng nhanh kèm rối loạn nhịp, quá tải dịch và phù phổi, toan nặng và không đáp ứng lợi tiểu là các tín hiệu cho lọc máu sớm. Bộ Y tế 2024 nhấn mạnh chỉ định điều trị thay thế thận khi rối loạn điện giải hoặc toan kiềm không đáp ứng nội khoa.
Về thực hành, cần gọi chuyên khoa Thận sớm khi kali từ 6,5 mmol/L trở lên, vô niệu hoặc thiểu niệu, bệnh thận giai đoạn cuối, tăng kali tái diễn sau điều trị tạm thời, hoặc khi đồng thời có phù phổi và toan nặng. Trong lúc chuẩn bị lọc máu, vẫn phải điều trị ngay độc tính tim và chuyển kali vào tế bào nếu có chỉ định.
6. Lưu ý trong nhiễm toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu và ngộ độc digitalis
Trong nhiễm toan ceton do đái tháo đường hoặc tình trạng tăng áp lực thẩm thấu, kali huyết thanh ban đầu có thể cao trong khi tổng lượng kali toàn cơ thể lại thiếu. Khi Insulin được dùng, kali có thể giảm nhanh, vì vậy điều trị nguyên nhân và theo dõi kali liên tục quan trọng hơn việc nhìn một con số ban đầu.
Với nghi ngộ độc digitalis, Bộ Y tế 2024 khuyến cáo điều trị sớm bằng kháng thể đặc hiệu và có lưu ý riêng với Calci, có thể thay bằng Magie sulfat tĩnh mạch nếu có biến đổi ECG do tăng kali. Đây là tình huống nên hội chẩn Hồi sức tích cực - Chống độc hoặc tim mạch thay vì áp dụng máy móc bảng Calci thường quy.
Tài liệu tham khảo
- Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam (VNACCEMT), Hội Tiết niệu - Thận học Việt Nam (VUNA), Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng kali máu (2026).
- Bộ Y tế, Quyết định 2388/QĐ-BYT (2024), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn, mục kiểm soát tăng kali máu.
- Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực.
- Bộ Y tế, Quyết định 3931/QĐ-BYT (2015), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận và tiết niệu.
- UK Kidney Association, Management of Hyperkalaemia in Adults (2023).
- KDIGO, Acute hyperkalemia in the emergency department (2020).
- European Resuscitation Council Guidelines 2025, Special Circumstances: Hyperkalaemia.