Xử trí hạ kali máu

ECG trong hạ kali máu

Hình ảnh minh họa theo mức độ nặng dần. Đây là hình vẽ mô phỏng, không phải ECG thật của người bệnh.

Sóng T dẹtSỚM Biên độ sóng T giảm dần, sóng T thấp và rộng ra. Là biến đổi xuất hiện sớm nhưng dễ bỏ sót, đặc biệt khi chỉ nhìn một chuyển đạo.

ST chênh xuốngSỚM ĐẾN TRUNG BÌNH Đoạn ST đi xuống dưới đường đẳng điện, thường đi kèm sóng T tiếp tục dẹt. Cần phân biệt với thiếu máu cơ tim bằng bối cảnh lâm sàng và xét nghiệm.

Sóng U nổi bậtTRUNG BÌNH Xuất hiện một sóng U ngay sau sóng T, có khi cao hơn cả sóng T. Đây là dấu hiệu gợi ý mạnh cho hạ kali máu trên điện tâm đồ.

Sóng T và sóng U hòa lẫn, QU kéo dàiNẶNG Sóng T và sóng U nhập lại thành một sóng rộng, thời gian tái cực kéo dài. Đây là nền tảng điện học dẫn tới xoắn đỉnh, cần bù kali tĩnh mạch và monitor liên tục.

Xoắn đỉnhTIỀN NGỪNG TIM Nhịp nhanh thất đa dạng, biên độ thay đổi xoay quanh đường đẳng điện. Là biến chứng nặng nhất của hạ kali, xử trí theo phác đồ cấp cứu loạn nhịp và dùng Magie Sulfat theo phác đồ xoắn đỉnh, song song với bù kali.

Ba điều cần nhớ khi đọc ECG trong hạ kali

ECG có thể bình thường dù kali đã rất thấp, không dùng ECG bình thường để loại trừ nguy cơ.
Nguy cơ loạn nhịp tăng rõ khi có bệnh tim nền, đang dùng Digoxin hoặc kèm hạ magie.
Khi đã có sóng U nổi bật và QU kéo dài, phải coi là dấu hiệu nặng và chuyển sang bù kali tĩnh mạch có monitor.

Phác đồ bù kali máu

Theo hướng dẫn Bộ Y tế Việt Nam. Ba nhóm biện pháp: bù đường uống, bù đường tĩnh mạch, xử lý yếu tố duy trì hạ kali. Thuốc đang được chỉ định theo lựa chọn của bạn sẽ được đánh dấu.

BÙ KALI ĐƯỜNG UỐNG

An toàn hơn, ưu tiên khi người bệnh ổn định và dung nạp tiêu hóa

Kali clorid đường uống

Liều

Kali clorid 10-20 mmol, uống mỗi 6 giờ.

Khi kali từ 2,5 mmol/L trở xuống và chưa có dấu hiệu nặng:Kali clorid 10-15 mmol, uống mỗi 3 giờ, có thể phối hợp truyền tĩnh mạch.

Mỗi viên Kali clorid 600 mg chứa ~8 mmol kali.

Lưu ý

Không dùng đơn độc khi có liệt cơ, biến đổi ECG nặng hoặc rối loạn nhịp, các trường hợp này cần đường tĩnh mạch.
Uống sau ăn và với nhiều nước để giảm kích ứng niêm mạc tiêu hóa.
Không nghiền hoặc nhai viên phóng thích kéo dài.
Thận trọng ở người có hẹp đường tiêu hóa hoặc giảm nhu động ruột.

Ưu tiên đường uống khi người bệnh ổn định, đường tiêu hóa hoạt động và không có dấu hiệu nặng.

Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015).

BÙ KALI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

2 nhánh: tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm

Tách 3 quyết định: có cần đường tĩnh mạch không, có cần pha cấp cứu ngay không, sau đó tốc độ duy trì bao nhiêu.

CẤP CỨUHạ kali kèm loạn nhịp thất, xoắn đỉnh, liệt hoặc yếu cơ hô hấp. Kali từ 2,5 mmol/L trở xuống đi theo nhánh 13-20 mmol mỗi giờ của Bộ Y tế. Kali cao hơn dùng liều nhanh 5-10 mmol trong 15-30 phút.

NGOẠI VITốc độ bù không vượt quá 10 mmol mỗi giờ, nồng độ không vượt quá 40 mmol/L.

TRUNG TÂMKhi cần bù trên 10 mmol mỗi giờ, hoặc phải hạn chế dịch, hoặc tĩnh mạch ngoại vi không dung nạp.

Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015). American Family Physician (2023).

2A · Kali clorid qua tĩnh mạch ngoại vi

Liều

Kali clorid 10% ống 10 mL x 01-1,5 ống pha vào NaCl 0,9% chai 500 mL, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ.

Mỗi ống Kali clorid 10% ống 10 mL chứa 1 g ~13,4 mmol kali. Khoảng liều trên tương ứng 13-20 mmol, đưa vào ~6,7-10 mmol mỗi giờ.

Khi có biểu hiện nặng cần cấp cứu, kali trên 2,5 mmol/L:Kali clorid 5-10 mmol, truyền tĩnh mạch trong 15-30 phút, dưới monitor ECG liên tục.

Áp dụng khi hạ kali kèm loạn nhịp thất, xoắn đỉnh, liệt hoặc yếu cơ hô hấp. Nguồn: American Family Physician (2023). Kali từ 2,5 mmol/L trở xuống kèm biểu hiện nặng đi theo nhánh của Bộ Y tế ở mục 2B.

*Đánh giá lại lâm sàng và ECG sau mỗi liều trước khi lặp lại.

*Nồng độ không vượt quá 40 mmol/L.

*Tốc độ duy trì không vượt quá 10 mmol mỗi giờ qua đường ngoại vi.

Lưu ý

Gắn monitor và theo dõi ECG liên tục khi truyền từ 10 mmol mỗi giờ, hoặc khi điện tâm đồ đã bất thường.
Khi điều chỉnh hạ kali đơn thuần, ưu tiên dung dịch không chứa glucose, thường dùng NaCl 0,9%. Các tình huống đặc biệt như phác đồ nhiễm toan ceton phải theo protocol riêng.
Là lựa chọn mặc định khi chưa có đường trung tâm và tốc độ cần bù từ 10 mmol mỗi giờ trở xuống.

2B · Kali clorid qua tĩnh mạch trung tâm

Liều

Kali clorid 10% x 1,5 ống pha với NaCl 0,9% thành 100 mL, truyền bơm tiêm điện 50 mL mỗi giờ.

Tương ứng ~20 mmol, nồng độ ~200 mmol/L, đưa vào 10 mmol mỗi giờ.

Khi kali từ 2,5 mmol/L trở xuống, hoặc dưới 3,0 mmol/L nếu đang dùng Digoxin, kèm liệt cơ hoặc dấu hiệu nặng trên điện tim:Kali clorid 13-20 mmol mỗi giờ, truyền tĩnh mạch trung tâm liên tục trong 3 giờ, sau đó xét nghiệm lại kali rồi quyết định tiếp.

Pha ví dụ: Kali clorid 10% x 03 ống (~40 mmol) với NaCl 0,9% thành 250 mL, nồng độ ~160 mmol/L, truyền 100 mL mỗi giờ tương ứng ~16 mmol mỗi giờ.

*Nồng độ thường dùng 100-200 mmol/L.

*Tốc độ không vượt quá 26 mmol mỗi giờ.

Lưu ý

Bắt buộc monitor ECG liên tục trong suốt thời gian truyền.
Bắt buộc dùng bơm tiêm điện hoặc máy truyền có kiểm soát tốc độ, không truyền theo giọt.
Không truyền dung dịch kali đậm đặc qua đường ngoại vi trong bất kỳ trường hợp nào.
Không trì hoãn bù kali chỉ để chờ đặt đường trung tâm khi đang có loạn nhịp, bắt đầu bằng tốc độ an toàn qua ngoại vi trước.
Xét nghiệm lại kali sau khoảng 3 giờ truyền liên tục ở nhánh cấp cứu.
Chỉ định khi cần 13-20 mmol mỗi giờ, khi phải hạn chế dịch, hoặc khi tĩnh mạch ngoại vi không dung nạp nồng độ cần thiết.

Không bao giờ tiêm tĩnh mạch trực tiếp kali clorid chưa pha loãng. Kiểm tra chức năng thận và lượng nước tiểu trước và trong khi bù, giảm tốc độ khi có suy thận hoặc thiểu niệu.

Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015). American Family Physician (2023).

XỬ LÝ YẾU TỐ DUY TRÌ HẠ KALI

Bù kali đơn thuần thường không đủ nếu nguyên nhân nền còn. Xoắn đỉnh có phác đồ Magie Sulfat riêng.

Magie Sulfat trong xoắn đỉnh CẤP CỨU

Liều

Magie Sulfat tiêm hoặc truyền tĩnh mạch theo phác đồ cấp cứu loạn nhịp của cơ sở.

Phác đồ cấp cứu loạn nhịp quốc tế thường dùng 1-2 g truyền tĩnh mạch trong khoảng 15 phút, tương ứng Magie Sulfat 15% ống 10 mL x 01-02 ống. Con số này không có trong Quyết định 1493/QĐ-BYT.

*Không trì hoãn để chờ kết quả magie máu.

Lưu ý

Đây là chỉ định cấp cứu theo phác đồ loạn nhịp, khác với bù magie cho hạ magie máu ở mục dưới.
Chỉ áp dụng khi đã xác định xoắn đỉnh hoặc nhịp nhanh thất đa hình, không mở rộng cho mọi loạn nhịp thất.
Điều chỉnh kali song song, rà soát và ngừng thuốc kéo dài khoảng QT.
Xoắn đỉnh tái diễn hoặc mất mạch xử trí theo phác đồ cấp cứu tim mạch, không chỉ dựa vào Magie Sulfat.
Thận trọng ở người suy thận, theo dõi phản xạ gân xương, nhịp thở và huyết áp.

Magie Sulfat cho hạ magie máu KHI HẠ KALI KHÓ BÙ

Liều

Magie Sulfat 15% ống 10 mL x 01-02 ống, pha loãng, truyền tĩnh mạch trong 15-60 phút.

Mỗi ống Magie Sulfat 15% ống 10 mL chứa 1,5 g.

Lưu ý

Hạ magie có thể làm hạ kali dai dẳng và giảm đáp ứng với bù kali.
Định lượng magie khi hạ kali dai dẳng, tái phát hoặc đáp ứng bù kém.
Giảm liều và theo dõi sát ở người suy thận, nguy cơ tăng magie máu.
Theo dõi phản xạ gân xương, nhịp thở và huyết áp trong khi truyền.
Truyền nhanh gây đỏ mặt, nóng bừng và tụt huyết áp.

Rà soát thuốc và can thiệp gây mất kali hoặc chuyển kali vào tế bào

Cách làm

Ngừng hoặc giảm liều thuốc đang gây mất kali khi lâm sàng cho phép, kiểm soát nguồn mất kali qua tiêu hóa, và rà soát các thuốc đang đẩy kali vào trong tế bào.

Lưu ý

Lợi tiểu quai và thiazide là nguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh viện.
Corticoid, Amphotericin B, aminoglycosid, Cisplatin và thuốc nhuận tràng gây mất kali ra khỏi cơ thể.
Chủ vận beta2, Insulin và catecholamine chủ yếu đẩy kali vào trong tế bào chứ không làm mất kali, tổng lượng kali cơ thể có thể không thiếu, cần đánh giá lại kali sau khi ngừng hoặc giảm liều.
Nếu bắt buộc tiếp tục thuốc, tăng tần suất theo dõi kali và cân nhắc bù kali duy trì.
Rà soát cả thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng và thuốc nhuận tràng dùng kéo dài.

Lợi tiểu giữ kali KHÔNG PHẢI BIỆN PHÁP CẤP

Liều

Spironolacton viên 25 mg x 01-02 viên, uống mỗi ngày, chỉnh theo đáp ứng.

Hoặc Amilorid và thuốc giữ kali khác theo chế phẩm sẵn có và phác đồ của cơ sở.

Lưu ý

Dành cho mất kali qua thận kéo dài, cường aldosterone, hoặc khi bắt buộc duy trì lợi tiểu quai và thiazide.
Khởi phát tác dụng chậm, không dùng để xử trí hạ kali cấp có triệu chứng.
Tránh hoặc dùng rất thận trọng khi có suy thận, nguy cơ tăng kali máu.
Theo dõi kali và creatinine sau khi bắt đầu và sau mỗi lần chỉnh liều.

Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015). American Family Physician (2023). Merck Manual Professional.

Đường truyền và hạn chế dịch

Chọn đường truyền theo tốc độ cần bù và tổng lượng dịch cho phép, không chọn tốc độ theo đường truyền đang có sẵn.

1 · Chọn nhánh đường truyền

A · Tĩnh mạch ngoại vi

TỐC ĐỘ CẦN BÙ TỪ 10 MMOL MỖI GIỜ TRỞ XUỐNG

Nồng độ thường dùng 20-40 mmol/L, không vượt quá 40 mmol/L.
Tốc độ kali không vượt quá 10 mmol mỗi giờ, mức cao hơn cần đường trung tâm và monitor.
Nồng độ cao hơn gây đau dọc tĩnh mạch, viêm tĩnh mạch và tổn thương mô khi thoát mạch.
Đổi lại là phải chấp nhận thể tích dịch lớn, kiểm tra tổng dịch trong ngày trước khi duy trì.

B · Tĩnh mạch trung tâm

CẦN 13-20 MMOL MỖI GIỜ, HOẶC PHẢI HẠN CHẾ DỊCH

Nồng độ thường dùng 100-200 mmol/L, đậm đặc hơn phải theo phác đồ của cơ sở.
Tốc độ kali không vượt quá 26 mmol mỗi giờ trong mọi trường hợp.
Bắt buộc bơm tiêm điện hoặc máy truyền có kiểm soát tốc độ, không truyền theo giọt.
Bắt buộc monitor ECG liên tục trong suốt thời gian truyền.

2 · Công thức pha thông dụng

Đường truyền	Cách pha	Nồng độ	Tốc độ truyền	Kali đưa vào
NGOẠI VI	Kali clorid 10% ống 10 mL x 01 ống (~13,4 mmol) trong NaCl 0,9% 500 mL	~26 mmol/L	250 mL mỗi giờ, hết trong 2 giờ	~6,7 mmol mỗi giờ
NGOẠI VI	Kali clorid 10% x 1,5 ống (~20 mmol) trong NaCl 0,9% 500 mL	~39 mmol/L, không vượt quá 40 mmol/L	250 mL mỗi giờ, hết trong 2 giờ	10 mmol mỗi giờ
TRUNG TÂM	Kali clorid 10% x 1,5 ống (~20 mmol) pha thành 100 mL	~200 mmol/L	50 mL mỗi giờ	10 mmol mỗi giờ
TRUNG TÂM	Kali clorid 10% x 03 ống (~40 mmol) pha thành 250 mL	~160 mmol/L	100 mL mỗi giờ	~16 mmol mỗi giờ

1 g ~13,4 mmolQuy đổi Kali clorid từ gam sang mmol

Ống 10% 10 mLChứa 1 g, ~13,4 mmol kali

Viên 600 mgChứa ~8 mmol kali

3 · Nồng độ quyết định thể tích dịch

Nồng độ dung dịch	Tốc độ dịch cần để đạt 10 mmol kali mỗi giờ	Đường truyền
20 mmol/L	500 mL mỗi giờ	Ngoại vi
40 mmol/L (trần ngoại vi)	250 mL mỗi giờ	Ngoại vi
100 mmol/L	100 mL mỗi giờ	Trung tâm
200 mmol/L	50 mL mỗi giờ	Trung tâm

Công thức nhẩm nhanh Tốc độ dịch (mL mỗi giờ) bằng tốc độ kali (mmol mỗi giờ) chia cho nồng độ (mmol/L), rồi nhân 1000. Vì vậy nồng độ càng thấp thì thể tích dịch càng lớn, và đây chính là lý do người bệnh hạn chế dịch cần đường trung tâm.

4 · Khi phải hạn chế dịch

Suy tim, phù phổi, suy thận thiểu niệu, ARDS, xơ gan cổ trướng

Ở nhóm này, giới hạn 40 mmol/L của đường ngoại vi biến việc bù 10 mmol mỗi giờ thành 250 mL mỗi giờ, tức khoảng 6 lít mỗi ngày nếu duy trì liên tục. Đó là lượng dịch không chấp nhận được. Thứ tự xử lý như sau.

Tận dụng tối đa đường uống hoặc sonde dạ dàyĐường tiêu hóa giúp giảm đáng kể lượng dịch truyền cần thiết khi phù hợp. Nếu người bệnh nuốt được hoặc có sonde và không có dấu hiệu nặng, đường uống nên gánh phần lớn lượng kali cần bù.

Đặt đường trung tâm và dùng dung dịch đậm đặcPha 20 mmol thành 100 mL, chạy 50 mL mỗi giờ để đạt 10 mmol mỗi giờ. So với ngoại vi, cùng lượng kali chỉ tốn một phần năm thể tích dịch.

Dùng bơm tiêm điện thay vì chai truyềnKiểm soát tốc độ chính xác, hạn chế thể tích mồi dây và cho phép nồng độ cao an toàn hơn. Bắt buộc kèm monitor ECG liên tục.

Tính kali vào tổng cân bằng dịch, không cộng thêm dịch nềnDịch pha kali phải nằm trong tổng lượng dịch cho phép trong ngày, cắt bớt dịch duy trì khác thay vì chạy song song. Ưu tiên NaCl 0,9% làm dung môi thay vì dịch có chứa glucose.

Giảm nhu cầu bù thay vì tăng lượng bùBù magie khi thấp, ngừng hoặc giảm lợi tiểu quai và thiazide, kiểm soát nôn và tiêu chảy, cân nhắc lợi tiểu giữ kali ở người mất kali qua thận kéo dài.

Nếu vừa quá tải dịch vừa suy thận thì hội chẩn chuyên khoa ThậnKhi không thể vừa rút dịch vừa bù kali bằng nội khoa, điều trị thay thế thận cho phép kiểm soát thể tích trong khi kali được điều chỉnh qua dịch lọc.

5 · Tốc độ theo tình huống lâm sàng

Tình huống	Tốc độ và đường dùng	Điều kiện
Hạ kali nhẹ hoặc vừa, không có dấu hiệu nặng	Kali clorid 10-20 mmol mỗi 6 giờ, đường uống	ƯU TIÊN ĐƯỜNG UỐNG
Kali từ 2,5 mmol/L trở xuống, chưa có dấu hiệu nặng	Kali clorid uống 10-15 mmol mỗi 3 giờ, hoặc truyền tĩnh mạch 10 mmol mỗi giờ	MONITOR ECG
Có liệt cơ hoặc dấu hiệu ECG nặng	Kali clorid 13-20 mmol mỗi giờ, tĩnh mạch trung tâm	CẤP CỨU
Giới hạn tốc độ truyền	Không vượt quá 26 mmol mỗi giờ	GIỚI HẠN

BỐN ĐIỀU KHÔNG ĐƯỢC QUÊN KHI TRUYỀN KALI

Không tiêm tĩnh mạch trực tiếp kali clorid chưa pha loãng.
Không truyền dung dịch kali đậm đặc qua đường ngoại vi.
Ưu tiên dung dịch không chứa glucose khi điều chỉnh hạ kali đơn thuần.
Không tăng tốc độ truyền khi chưa có monitor điện tâm đồ.

Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015). American Family Physician (2023).

Theo dõi sau bù kali

Nhắc theo dõi theo từng thông số. App không chạy đồng hồ, các mốc giờ dùng để đối chiếu với y lệnh.

ECG và monitor

Monitor liên tục khi truyền kali từ 10 mmol mỗi giờ trở lên.
Monitor liên tục khi đã có biến đổi ECG do hạ kali.
Đo lại ECG khi lâm sàng xấu đi, kể cả khi ECG trước đó bình thường.

MỤC TIÊUPhát hiện sóng U nổi bật, QU kéo dài, ngoại tâm thu dày, nhịp nhanh thất và xoắn đỉnh.

Kali máu

Giai đoạn điều chỉnh cấp có bù tĩnh mạch: kiểm tra lại mỗi 2-4 giờ.
Hạ kali nặng: kiểm tra lại mỗi 3 giờ.
Hạ kali vừa: kiểm tra lại mỗi 6 giờ.
Hạ kali nhẹ: kiểm tra lại mỗi 24 giờ cho tới khi về bình thường.
Kiểm tra sớm hơn khi lâm sàng hoặc ECG xấu đi.

MỤC TIÊUXác nhận đáp ứng, tránh bù quá mức và phát hiện hạ kali tái diễn.

Magie máu

Định lượng khi hạ kali dai dẳng hoặc khó bù.
Định lượng khi có loạn nhịp thất hoặc xoắn đỉnh.
Bù magie đồng thời khi magie thấp.

MỤC TIÊULoại bỏ nguyên nhân làm kali không lên dù đã bù đủ.

Chức năng thận và nước tiểu

Kiểm tra creatinine và mức lọc cầu thận trước khi bù tĩnh mạch.
Theo dõi lượng nước tiểu trong quá trình bù.
Giảm tốc độ bù khi có suy thận hoặc thiểu niệu.

MỤC TIÊUPhòng tăng kali máu do bù quá mức ở người giảm thải kali.

Theo dõi thêm bên giường bệnh

Vị trí truyền ngoại biên: đau dọc tĩnh mạch, đỏ và sưng là dấu hiệu cần đổi đường truyền.
Sức cơ và hô hấp: yếu cơ tăng dần hoặc thở nông là dấu hiệu nặng lên.
Nguồn mất kali đang tiếp diễn: số lần tiêu chảy, thể tích dịch dẫn lưu, liều lợi tiểu.

Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015). American Family Physician (2023).

Định hướng nguyên nhân

Đi lần lượt: xác nhận kết quả, xác định cơ chế, dùng huyết áp và toan kiềm, đo kali niệu và magie, rà soát thuốc.

Xác nhận kết quả và mức độ khẩn

Kết quả có phù hợp với lâm sàng và bối cảnh lấy mẫu không?

Gợi ý sai lệch: mẫu để lâu ở nhiệt độ cao kèm tăng bạch cầu rất cao, hoặc vừa truyền Glucose và Insulin ngay trước khi lấy máu.

Làm gì: đối chiếu ECG và triệu chứng thần kinh cơ, lấy lại mẫu khi nghi ngờ. Không trì hoãn điều trị nếu đang có liệt cơ hoặc loạn nhịp.

Xác định cơ chế chính

Kali thực sự mất khỏi cơ thể hay chỉ chuyển vào trong tế bào?

Mất qua tiêu hóa: tiêu chảy cấp và mạn, dẫn lưu tiêu hóa, nôn hoặc hút dịch dạ dày kéo dài, lạm dụng thuốc nhuận tràng.

Mất qua thận: lợi tiểu quai và thiazide, cường aldosterone và cường mineralocorticoid, hội chứng Bartter và Gitelman, toan ống thận type 1 và type 2, thuốc gây mất kali hoặc magie qua thận.

Chuyển kali vào tế bào: Insulin, hội chứng nuôi ăn lại, chủ vận beta2 và catecholamine, kiềm máu, liệt chu kỳ hạ kali, nhiễm độc giáp.

Giảm đưa vào: suy dinh dưỡng và nhịn ăn kéo dài, hiếm khi là nguyên nhân duy nhất nếu hạ kali rõ.

tiêu hóathậnchuyển vào tế bàogiảm đưa vào

Dùng huyết áp và tình trạng toan kiềm để thu hẹp

Huyết áp và khí máu đang chỉ về nhóm nguyên nhân nào?

Tăng huyết áp kèm mất kali qua thận: nghĩ tới cường aldosterone, cường mineralocorticoid và các hội chứng giữ natri.

Kiềm chuyển hóa: gợi ý nôn hoặc hút dịch dạ dày, lợi tiểu, hội chứng Bartter và Gitelman.

Toan chuyển hóa: gợi ý tiêu chảy hoặc toan ống thận type 1 và type 2 tùy bối cảnh.

Đo kali niệu và magie máu

Thận đang giữ kali hay vẫn tiếp tục thải kali?

Kali niệu: giúp phân biệt mất kali qua thận với mất ngoài thận. Kali niệu thấp trong khi kali máu thấp gợi ý mất qua tiêu hóa hoặc chuyển vào tế bào.

Magie: kiểm tra khi hạ kali dai dẳng hoặc đáp ứng bù kém. Hạ magie làm tăng mất kali qua thận và khiến hạ kali khó điều chỉnh.

Xét nghiệm thêm theo bối cảnh: natri và chloride niệu, creatinine niệu, phosphate, khí máu, renin và aldosterone, chức năng tuyến giáp.

Rà soát thuốc và can thiệp gần đây

Hạ kali có xuất hiện mới sau một thuốc hoặc một can thiệp không?

Thường gặp: lợi tiểu quai, thiazide, corticoid, chủ vận beta2, Insulin, thuốc nhuận tràng.

Ít gặp hơn nhưng quan trọng: Amphotericin B, aminoglycosid, Cisplatin, và các thuốc gây mất magie qua thận.

lợi tiểu quaithiazidecorticoidchủ vận beta2Amphotericin BaminoglycosidCisplatinnhuận tràng

Nguồn: Bộ Y tế, Quyết định 1493/QĐ-BYT (2015). American Family Physician (2023). Merck Manual Professional.

Tình huống đặc biệt

Những bối cảnh có thể thay đổi cách diễn giải hoặc thứ tự ưu tiên xử trí.

Đang dùng Digoxin

Hạ kali làm tăng độc tính Digoxin ngay cả khi nồng độ Digoxin trong giới hạn điều trị.
Bộ Y tế lưu ý ngưỡng nguy cơ cao ngay từ kali dưới 3,0 mmol/L ở nhóm này.
Bù kali tích cực hơn, theo dõi ECG sát và tìm dấu hiệu ngộ độc Digoxin.

Xoắn đỉnh hoặc nhịp nhanh thất đa hình

Xử trí theo phác đồ cấp cứu loạn nhịp, song song với bù kali.
Dùng Magie Sulfat theo phác đồ xoắn đỉnh, không trì hoãn để chờ kết quả magie máu.
Rà soát và ngừng thuốc kéo dài khoảng QT đang dùng.

Loạn nhịp thất khác hoặc huyết động không ổn định

Xử trí theo phác đồ cấp cứu loạn nhịp và hồi sức huyết động, song song với bù kali.
Định lượng magie sớm và bù khi thấp, không mặc định dùng Magie Sulfat nếu chưa xác định xoắn đỉnh.
Mức khẩn cấp không tự động làm tăng tốc độ truyền kali, tốc độ vẫn tính theo nồng độ kali và bối cảnh người bệnh.

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Kali máu ban đầu có thể bình thường hoặc cao dù tổng lượng kali cơ thể đang thiếu.
Kali giảm rất nhanh khi bắt đầu truyền Insulin và bù dịch.
Bù kali trước hoặc song song với Insulin theo phác đồ, theo dõi kali rất sát.

Liệt chu kỳ hạ kali và nhiễm độc giáp

Kali chuyển vào trong tế bào, tổng lượng kali cơ thể thường không thiếu.
Bù kali thận trọng, liều thấp, vì kali sẽ quay lại lòng mạch khi cơn kết thúc.
Nguy cơ tăng kali hồi ứng nếu bù quá tay, cần theo dõi kali sát sau khi hồi phục.
Đánh giá chức năng tuyến giáp ở người có cơn liệt tái diễn.

Hội chứng nuôi ăn lại

Kali, phosphate và magie cùng giảm nhanh trong những ngày đầu nuôi ăn lại.
Bù kali đồng thời với phosphate và magie, tăng năng lượng nuôi ăn từ từ.
Theo dõi điện giải hằng ngày trong giai đoạn đầu.

Suy thận hoặc thiểu niệu

Khả năng thải kali giảm, nguy cơ tăng kali do bù quá mức cao hơn nhiều.
Giảm tốc độ bù và rút ngắn khoảng cách giữa các lần xét nghiệm kali.
Tránh phối hợp thuốc giữ kali trừ khi có chỉ định rõ và theo dõi được.

Hạ kali máu trong thực hành lâm sàng

Hạ kali máu là rối loạn điện giải rất thường gặp trong bệnh viện. Nguy hiểm không nằm ở con số kali đơn thuần mà ở tốc độ giảm, bệnh tim nền, thuốc đang dùng và biểu hiện thần kinh cơ. App này ưu tiên hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam, đối chiếu thêm tài liệu quốc tế cho phần theo dõi và định hướng nguyên nhân.

1. Hạ kali máu là gì?

Hạ kali máu được xác định khi kali huyết thanh dưới 3,5 mmol/L. Phân tầng theo nồng độ chỉ để định hướng nhanh: 3,0-3,4 mmol/L là nhẹ, 2,6-2,9 mmol/L là vừa, từ 2,5 mmol/L trở xuống là nặng. Tuy nhiên mức độ lâm sàng thực tế vẫn phải đối chiếu điện tâm đồ, triệu chứng thần kinh cơ, bệnh nền và thuốc đang dùng. Một người bệnh kali 3,2 mmol/L nhưng đang dùng Digoxin và có ngoại tâm thu thất dày có thể nguy hiểm hơn một người kali 2,8 mmol/L hoàn toàn không triệu chứng.

2. Khi nào cần xử trí khẩn?

Bộ Y tế đặc biệt lưu ý nhóm có kali từ 2,5 mmol/L trở xuống, hoặc kali dưới 3,0 mmol/L nếu đang dùng Digoxin, khi kèm liệt cơ hay dấu hiệu điện tâm đồ nặng. Đây là nhóm cần bù Kali clorid tĩnh mạch ngay với monitor điện tâm đồ. Trong app, các dấu hiệu được phân thành hai mức khác nhau. Biến đổi ECG gợi ý hạ kali như sóng T dẹt, ST chênh xuống hay sóng U rõ sẽ nâng lên mức bù tĩnh mạch khẩn có monitor, chứ không tự động ra nhánh tốc độ cao. Chỉ xoắn đỉnh, loạn nhịp thất, huyết động không ổn định và yếu cơ nặng mới đẩy sang nhánh cấp cứu. Cách tách này bám theo hướng dẫn Bộ Y tế, nơi nhánh 13-20 mmol mỗi giờ được dành cho liệt cơ và dấu hiệu điện tim nặng, đồng thời phù hợp với American Family Physician (2023) khi coi biến đổi ECG là lý do cân nhắc đường tĩnh mạch với tốc độ thông thường khoảng 10 mmol mỗi giờ.

3. Nguyên tắc bù kali

Nếu người bệnh ổn định, đường tiêu hóa hoạt động và kali trên 2,5 mmol/L, đường uống thường được ưu tiên vì an toàn hơn. Truyền tĩnh mạch dành cho hạ kali nặng, điện tâm đồ bất thường, liệt hoặc yếu cơ nặng, suy hô hấp, hoặc khi không thể dùng đường uống. Kali clorid là dạng dùng phổ biến nhất vì hạ kali thường đi cùng mất chloride.

Khi điều chỉnh hạ kali đơn thuần, nên ưu tiên dung dịch không chứa glucose, vì glucose kích thích tiết Insulin và tiếp tục đẩy kali vào trong tế bào. Các tình huống đặc biệt như phác đồ nhiễm toan ceton do đái tháo đường phải theo protocol riêng. Với đường ngoại biên, nồng độ quá cao gây đau và viêm tĩnh mạch, Bộ Y tế đưa ngưỡng 40 mmol/L cho đường ngoại biên. Khi cần tốc độ 13-20 mmol mỗi giờ thì nên dùng đường trung tâm. Giới hạn chung là không vượt quá 26 mmol mỗi giờ.

4. ECG và biến chứng

Biến đổi điện tâm đồ trong hạ kali gồm sóng T dẹt, đoạn ST chênh xuống, sóng U nổi bật và kéo dài thời gian tái cực. Khi sóng T và sóng U hòa lẫn, khoảng QU kéo dài rõ, nguy cơ xoắn đỉnh tăng lên. Hạ kali nặng làm tăng nguy cơ ngoại tâm thu, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh và rung thất. Về thần kinh cơ, người bệnh có thể chuột rút, yếu cơ, liệt, giảm thông khí và tiêu cơ vân. Điện tâm đồ vẫn có thể bình thường dù kali đã rất thấp, vì vậy không dùng ECG bình thường để loại trừ nguy cơ.

5. Vì sao phải kiểm tra magie?

Hạ magie thúc đẩy mất kali qua thận. Nếu kali liên tục thấp hoặc đáp ứng bù kém, việc chỉ tăng liều Kali clorid mà không đánh giá magie thường không giải quyết được vấn đề nền. Khi cả kali và magie đều thấp, cần điều chỉnh đồng thời, có tính đến chức năng thận. Trong bối cảnh xoắn đỉnh, Magie Sulfat được dùng theo phác đồ xoắn đỉnh mà không chờ kết quả xét nghiệm magie.

6. Tư duy nguyên nhân: mất kali hay chuyển vào tế bào?

Cách thực dụng nhất là chia thành bốn nhóm: mất qua tiêu hóa, mất qua thận, chuyển kali vào tế bào và giảm đưa vào. Phân biệt hai nhóm đầu với nhóm chuyển vào tế bào rất quan trọng, vì trong liệt chu kỳ hạ kali hoặc nhiễm độc giáp, tổng lượng kali cơ thể thường không thiếu và bù quá tay có thể gây tăng kali hồi ứng. Khi nguyên nhân chưa rõ, kali niệu, tình trạng toan kiềm, huyết áp, magie và đánh giá renin cùng aldosterone giúp thu hẹp chẩn đoán. Trong bệnh viện, nguyên nhân thường là tổ hợp: lợi tiểu cộng với ăn kém cộng với tiêu chảy, chứ hiếm khi chỉ có một yếu tố.

Tài liệu tham khảo

Nguyên tắc nguồn: Bộ Y tế Việt Nam quyết định logic chính của app. Các nguồn quốc tế dùng để bổ sung phần theo dõi, magie và định hướng nguyên nhân khi hướng dẫn trong nước không mô tả chi tiết.

XỬ TRÍ HẠ KALI MÁU

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ

Chọn mức kali máu hiện tại

Tình trạng bệnh nhân

-

ECG trong hạ kali máu

Phác đồ bù kali máu

BÙ KALI ĐƯỜNG UỐNG

BÙ KALI ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

XỬ LÝ YẾU TỐ DUY TRÌ HẠ KALI

Đường truyền và hạn chế dịch

A · Tĩnh mạch ngoại vi

B · Tĩnh mạch trung tâm

Suy tim, phù phổi, suy thận thiểu niệu, ARDS, xơ gan cổ trướng

BỐN ĐIỀU KHÔNG ĐƯỢC QUÊN KHI TRUYỀN KALI

Theo dõi sau bù kali

ECG và monitor

Kali máu

Magie máu

Chức năng thận và nước tiểu

Định hướng nguyên nhân

Xác nhận kết quả và mức độ khẩn

Xác định cơ chế chính

Dùng huyết áp và tình trạng toan kiềm để thu hẹp

Đo kali niệu và magie máu

Rà soát thuốc và can thiệp gần đây

Tình huống đặc biệt

Hạ kali máu trong thực hành lâm sàng

1. Hạ kali máu là gì?

2. Khi nào cần xử trí khẩn?

3. Nguyên tắc bù kali

4. ECG và biến chứng

5. Vì sao phải kiểm tra magie?

6. Tư duy nguyên nhân: mất kali hay chuyển vào tế bào?

Tài liệu tham khảo